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의료행정

의료인 또는 의료기관이 의료법상 각종 의무를 위반할 경우 행정처분을 부과할 수 있으며,
의료기관에 대한 행정처분으로 시정명령 의료업 정지, 개설허가 취소 또는 폐쇄가 있습니다.

의료행정

부당이득금환수

우리나라의 의료보험제도는 요양기관 당연지정제를 채택하고 있습니다. 따라서, 의료기관을 개설하게 되면, 해당의료기관은 요양기관으로 지정되어 환자를 진료하는 경우 환자로부터 본인부담금에 해당하는 진료비만을 청구하게 되고, 나머지 공단부담금에 해당하는 진료비는 건강보험심사평가원의 심사에 따라 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용이라는 명목 하에 지급받게 됩니다.

의료기관이 국민건강보험공단에 요양급여비용을 청구하는 경우 해당 의료기관이 의료법에 반하는 사무장병원으로 밝혀지게 되거나, 혹은 존재하지 않는 진료행위에 대한 요양급여비용의 청구가 이뤄지는 등 허위 과다 청구가 있는 경우에는 국민건강보험공단은 국민건강보험법 제57조에 따라 의료기관이 부당이득한 요양급여비용에 대한 환수처분을 하게 됩니다.

• 부당이득 징수(국민건강보험법 제57조)

제 1항.

공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

제 2항.

공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. 1. 「의료법」제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관 2. 「약사법」제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설·운영하는 약국

제 3항.

사용자가 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명 또는 요양기관의 거짓 진단에 따라 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.

제 4항.

공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법 으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.

제 5항.

요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료 등과 상계할 수 있다.

이러한 부당이득의 징수처분은 ‘부당하게 발생한 이득을 환수하는 처분’이 아니라, 관련 법령에 의하여 ‘요양급여비용으로 지급될 수 없는 비용임에도 불구하고 그것이 지급된 경우 이를 원상회복하는 처분’이어서 그 요건이나 행사방법 등을 민사상 부당이득반환청구와 동일하게 볼 수 없으므로, 원고에게 실제로 이득이 발생했는지 여부는 고려할 사항이 아닙니다. 즉 요양급여비용 환수처분의 취지는 부당하게 지급된 요양급여비용을 원상회복하고자 하는 것이므로 특별한 사정이 없는 한 그 전액을 징수하는 것이 원칙입니다.

요양기관이 부당하게 요양급여비용을 받은 경우 대부분은 부당이득금 자체의 환수는 수긍하지만 부당금액에 따라 산정되는 업무정지기간 및 이에 갈음하는 과징금 부과 처분에 대하여는 불복하여 행정소송을 제기합니다. 또한 국민건강보험공단이 징수하는 부당이득금 환수처분(국민건강보험법 제52조) 자체에 대하여도 불복하여 행정소송으로 다투는 경우도 많습니다.

의료기관 행정소송에서 압도적 다수를 차지하고 있는 예는, 의료요양기관이 ‘사위 기타 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받아, 이를 원인으로 요양기관의 업무를 정지하거나 과징금 부과, 요양급여 등 환수하는 처분 등에 대한 취소소송입니다.

부당이득 주요 사례

• 의료인이 아닌 자가 의료인을 고용하여 의료인 명의로 의료기관 개설 (사무장병원)

의료인이 아닌 자가 의료기관의 개설에 필요한 비용을 부담하고 의료인을 개설명의자로 신고하는 등 실제로 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 명의를 대여받아 의료기관을 개설 · 운영하는 것으로서, 실제 의료기관의 개설자를 소위 사무장이라 하며, 사무장이 실질적으로 개설 · 운영한 의료기관을 사무장병원이라 합니다.

2013. 국민건강보험법 개정을 통하여 의사뿐 아니라 사무장에 대한 환수처분도 법적 근거가 마련되었으며, 이에 따라 국민건강보험공단에서는 사무장에 대한 환수처분을 적극적으로 하고 있습니다. 국민건강보험공단은 사무장병원으로 적발된 경우 예외 없이 기지급한 요양급여비용 전액에 대하여 환수처분을 하고 있으며, 또한 법원의 판결이 확정되기 전, 즉 수사단계에서부터 적극적으로 환수처분을 하고 있습니다.

따라서, 환수처분에 대해서는 이에 대한 취소를 구하는 행정소송을 제기해야 하고, 행정소송 과정에서 형사판결이 확정되기 전까지 변론기일을 연기하는 등의 방법으로 소송을 진행해야 합니다. 만일 행정소송을 제기하지 않아 취소소송의 제소기간이 도과하는 경우에는 추후에 법원에서 무죄판결을 받더라도 이를 이유로 처분의 취소를 다툴 수 없게 되며, 또한 무효확인의 소를 제기하더라도 판례는 이러한 경우를 무효사유로 보지 않는 경향이 있어 구제받을 수 없을 가능성이 높습니다.

• 요양기관의 임의 비급여

요양기관의 임의 비급여가 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당하는지 여부에 관하여는 계속 문제되었으나, 최근에는 심평원에서 과다본인부담 진료비를 환자들에게 환불하라는 처분까지 하기도 합니다.

병원들은 난치병 환자에 대하여, 정당한 진료이자 불가피한 진료이고 비용을 청구하여도 행위수가에 포함되어 별도로 산정하지 않는다거나 치료방법 등이 허가사항을 위반한 것이라는 등의 이유로 비용을 상환 받지 못하기 때문에 어쩔수 없이 환자측의 동의하에 정당하게 부담시킨 것인데도 거액의 진료비를 계속 환불하도록 하는 것은 위법하다고 주장합니다.

여기서는 비급여 항목에 대한 진료비 부담약정이 무효인지 여부, 관계 법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 징수된 비용을 가입자 등에게 반환하도록 하는 것이 부당한지의 여부가 문제됩니다.

• 요양급여비용 감액처분

요양기관을 운영하는 의료인이 환자에 대한 시술 이후 심평원에 요양급여비용을 청구하였는데, 심평원에서 수술의 필요성 등이 인정되지 아니한다는 이유로 요양급여비용을 감액조정한 처분에 대한 다툼도 많이 진행됩니다.
여기서는 건강보험에서의 요양급여의 범위, 입증책임 분배, 심사평가원의 심사기준의 성격과 효력이 문제됩니다.